بررسی میزان و علل کسورات پرونده های بستری تحت پوشش بیمه سلامت ایران: مطالعه موردی یک بیمارستان آموزشی درمانی شهر تبریز

امروزه بیمارستان ها بخش عمده ای از منابع نظام سلامت را به خود اختصاص داده اند. بنابراین کنترل این منابع به منظور استفاده صحیح و کارآمد از آن ها، جزو وظایف مهم مدیریت به شمار می رود. مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان کسورات مربوط به بیمه سلامت ایران در شش ماه دوم سال 1393 در یک بیمارستان آموزشی درمانی شهر تبریز صورت گرفته است.
مطالعه حاضر از نوع توصیفی- مقطعی است. جامعه آماری پژوهش را پرونده های بیماران بستری در شش ماهه دوم سال 1393 تشکیل می دهند. کلیه پرونده های کسورخورده به عنوان نمونه انتخاب شدند. گردآوری داده ها با استفاده از چک لیست محقق ساخته انجام گرفت. اطلاعات چک لیست از طریق بررسی پرونده ها و پرسش از پرسنل جمع آوری گردید و با استفاده از نرم افزار Excel مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
بیشترین کسورات به ترتیب مربوط به ویزیت پزشک معالج (61116000 ریال)، آزمایشگاه (46881797 ریال) و حق العمل جراحی (26114487 ریال) بوده است. بیشترین میزان کسورات در ماه مهر (70613244 ریال) و کمترین میزان کسورات در ماه بهمن (6838945 ریال) می باشد. همچنین از میان علل کسورات بیمه ای، بیشترین علت مربوط به اضافه درخواستی است.
با توجه به موارد کسور و مهمترین عامل مربوط به آن یعنی اضافه درخواستی می توان نتیجه گرفت بیشترین میزان کسورات ناشی از اشتباهات کارکنان است. در این زمینه تاکید بر راهنماهای بالینی و آموزش پزشکان ضروری به نظر می رسد. به علاوه مذاکره و روشن نمودن مبالغ مورد تعهد سازمان های بیمه می تواند از کسورات جلوگیری نماید.